冯明祥医生的科普号

编者按：第23届欧洲胸外科年会（23rd European Conference on General Thoracic Surgery,以下简称ESTS大会）于5月31日至6月3日在葡萄牙里斯本举行。复旦大学附属中山医院胸外科冯明祥副主任医师的团队向国际胸外科医生们介绍了一项关于“肺胸膜下小结节术前定位的安全有效的新方法”的研究成果，受到了许多胸外科同行们的瞩目。下面为报告内容。肺外周型胸膜下小结节的定位是临床上的一个难题，也是很多肺小结节患者无法得到及时治疗的主要原因之一。目前最常用的方法有术前CT定位经皮肺穿刺、放置Hook-wire（或弹簧圈）的方法，其缺点是存在着一定比例的并发症，例如指示标记物移位、出血、气胸等。复旦大学附属中山医院胸外科冯明祥副主任医师领衔的胸外科介入科等多学科研究团队，在国际上首创采用在术前定位时在CT引导下将亚甲蓝和医用α-氰基丙烯酸正酯注入肺小结节纵深旁，能够精准定位病灶。一小时后在胸腔镜下观察，根据亚甲蓝的提示初步确定病变区域，然后在肺萎缩后可以见到并触及病灶旁的硬化块，以此明确所需切除的深度并保证足够的切缘。最后行胸腔镜肺楔形切除术。采用该方法在术前全部成功定位，没有发生指示标记物移位、气胸、出血等并发症，术中均根据指示标记顺利发现病变并完成切除，临床效果满意。

BACKGROUND: During the last few years, prone thoracoscopic esophagectomy has been increasingly adoptedfor thoracolaparoscopic esophagectomy (TLE). However, evidence for the prone position (PP)over the decubitus position (DP) during TLE is currently not strong enough to reachconclusions.STUDY DESIGN: From May 2009 to December 2010, we conducted thoracoscopic esophagectomies in the DPand then PP on consecutive patients admitted to our institution. TLE in DP was conductedfrom May 2009 to February 2010 and in PP from March 2010 to December 2010. Clinicalfeatures and operation characteristics of all patients were collected and compared to determinedifferences between the 2 groups.RESULTS: A total of 93 consecutive esophageal cancer patients were enrolled; Forty-one had their operationsin DP and 52 in PP. There was no significant difference found between the 2 groups in age,sex, body mass index, tumor location, histological type, andTNM stage. When compared withDP, thoracoscopic esophagectomy in PP had a shorter operation duration (67 vs 77 minutes;p
0.013), horter overall hospital stay (17.4 vs 11.4 days; p
0.011), and yielded a largernumber of lymph nodes (11.6  4.0 vs 8.9  4.9 on average; p
0.005). Complication rateswere similar between the 2 groups, with anastomotic leak developing in a significantly smallernumber of patients in PP (7.7% vs 22.0%; p
0.049).CONCLUSIONS: TLE in the PP is a feasible and safe alternative to DP and is potentially associated with fewercomplications. Additional randomized studies are required to discuss the long-term prognosticvalue of this procedure.

肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识范围内。本共识也不考虑弥漫性或多发性结节。一般认为>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对很小。但单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的现象越来越普遍，需要包括在共识内。专家组根据我国实际情况，更新了现有的文献综述和综合证据，并参考了美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中“肺癌指南发展的方法学”和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”制定了本共识，并分别讨论了结节直径>8 mm、直径≤8 mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节)。之所以将结节直径界限值定为8 mm，是因为≤8 mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，或肿瘤倍增时间较长，目前较难用影像学技术进行精确评估，也很难进行非手术活检。根据共识，应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查[以充分体现肺结节的形态学和(或)功能学特征]、评估各种替代管理的相关风险，并征求患者的意愿进行评估和管理。一、评估方法包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物和临床肺癌概率。1．临床信息：采取诊断和鉴别诊断相关信息，如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。2．影像学方法：X线胸片和(或)胸部CT示单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比(1C级)。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征(1C级)。胸部CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率，建议设定CT检查参数和扫描范围为：(1)扫描参数：总辐射暴露剂量≤5 mSv；kVp为120，mAs≤60；机架旋转速度≤0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚1 mm；扫描间距≤层厚(3D或CAD辅助应用时需有50%重叠)；(2)扫描范围：从肺尖到肋膈角(包括全部肺)，扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要造影剂。3．肿瘤标志物：目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，作为肺结节鉴别诊断参考：(1)胃泌素释放肽前体(pro gastrin releasing peptide，Pro–GRP)：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase，NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen, CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(4)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment，CYFRA21–1)：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值；(5)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期肺癌。4．临床肺癌概率：尽管临床和影像学特征不能可靠地区分多数结节的良恶性，但在行影像学检查或活检之前评估临床恶性肿瘤的概率(表1)仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。本共识采用了由梅奥临床研究人员开发的应用最广泛的预测模型。原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查显示结节直径4～30 mm的患者，确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄(OR值为1.04/年)、目前或过去吸烟史(OR值为2.2)、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年(OR值为3.8)、结节直径(OR值为1.14/mm)、毛刺(OR值为2.8)和位于上叶(OR值为2.2)。预测模型：恶性概率＝ex/(1＋ex)(方程式1)；X＝–6.8272＋(0.0391×年龄)＋(0.7917×吸烟史)＋(1.3388×恶性肿瘤)＋(0.1274×直径)＋(1.0407×毛刺征)＋(0.7838×位置) (方程式2)，其中e是自然对数，年龄为患者的年龄(岁)，如果患者目前或者以前吸烟，则吸烟史＝1(否则＝0)；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤＝1(否则＝0)；直径为结节的直径(mm)，如果结节边缘有毛刺，则毛刺征＝1(否则＝0)；如果结节位于上叶，则位置＝1(否则＝0)。见表1。值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。二、评估直径>8 mm的实性结节1．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议临床医师通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C级)。2．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%～65%)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好地描述结节(2C级)。3．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度(>65%)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节(2C级)。对于对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT，因其可同时进行手术前的预分期。4．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定(1C级)。5．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级)：(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(<5%)；(2)当临床概率低(<30%～40%)，且功能成像检测结果是阴性(pet显示病变代谢不高，或动态增强ct扫描显示增强≤15>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。6．对单个不明原因结节直径>8 mm者：进行随访，建议在3～6、9～12以及18～24个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。需注意的是：(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；(2)如果有条件，可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度，以便早期发现病灶的生长。7．单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和(或)手术切除(1C级)。需注意的是实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至不增长的2年后，其后转为常规年度检查。8．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)：(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%～60%)；(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是选择活检的类型应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。9．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下行手术诊断(2C级)：(1)临床恶性肿瘤概率高(>65%)；(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。10．单个不明原因结节直径>8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级)。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。三、评估≤8 mm实性结节1．单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间(2C级)：(1)结节直径≤4 mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；(2)结节直径4～6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8 mm者应在6～12个月之间随访，如未发生变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。2．存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT检查的频率和持续时间(2C级)：(1)结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；(2)结节直径4～6 mm时应在6～12个月之间随访，如果没有变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8 mm者应在最初的3～6个月之间随访，随后在9～12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是：对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。四、评估非实性(纯磨玻璃)结节1．非实性结节直径≤5 mm者：建议进一步适当评估(2C级)。2．非实性结节直径>5 mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径>10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。五、评估部分实性(>50%磨玻璃)结节1．单个部分实性结节直径≤8 mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意：(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径>10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。2．部分实性结节直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。需注意的是：(1)PET不能用于实性成分≤8 mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位[22]；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径>15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。六、评估1个或多个额外的结节结节评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗(2C级)。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论。七、应用物联网技术协助早期诊断建议有条件的医院可以考虑应用物联网技术协助早期诊断。物联网医学技术具有其特有的联网、信息挖掘和拓展功能，不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存，而且还有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断。1．采集信息：物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息，甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见。2．信息深度挖掘：为提高肺结节鉴别诊断率，在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位(叶、段，是否位于胸膜下)、大小(测量最长径，有条件单位可计算结节体积)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无，中央/偏心，爆米花样/同心环型/分散点状)、形状(圆形/卵圆形/片状/不规则)、边缘(光滑/分叶/毛刺)。对于随访者，还需与历史结果比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。在传统的医疗模式中，这是一件耗费大量人力物力的工作。但是在物联网医学肺结节鉴别诊断技术中，可用计算机协助诊断和鉴别诊断，节省人力物力，并具有以下优势：(1)深度挖掘，精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查肿瘤内部结构、评估血管及其生长状态；(2)自动精确的科学随访功能：对同一患者，自动匹配不同时间序列，自动配对相同部位病灶；(3)自动计算体积倍增时间。应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时，需给予及时处理：(1)基线直径≤15 mm的结节，与基线相比直径增大2 mm；(2)基线直径>15 mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；(3)原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分，或原混杂密度结节中实性成分增多；(4)新出现的肺部结节；(5)发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时，可考虑支气管镜检查(含自荧光支气管镜检查、EBUS)或胸腔镜微创手术。八、小结合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著的社会和经济效益。对于>8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险(表2，表3)以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理(图1)。对于实性结节直径≤8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访(图2)。PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访，可以按本专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。以后，需要进一步研究评估实性结节和亚实性结节非病理诊断替代方法的潜在益处和危害，以及开发和验证新的无创性生物学标志物，协助诊断并判断预后。（来源：中华结核和呼吸杂志, 2015,38(04): 249-254.医脉通）

1前言近年来，由于高分辨率计算机断层扫描（computed tomography,CT）的广泛应用，医生可以查出更多的早起肺癌，也使“肺部磨玻璃影”一词得到了广泛关注。肺部磨玻璃影（ground-glass opacity,GGO）被定义为“模糊增高的肺部阴影，可见其内部的支气管和血管纹理”[1]，与实变不同，实变指的是“肺间质密度的均一增加，并使其内的血管和气道轮廓变得模糊不清”[1]。根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO可分为单纯磨玻璃影（pure groundglass opacity,pGGO）和混合性磨玻璃影（mixed groundglass opacity,mGGO）两种类型。此前有报道[2]称pGGO的恶性率约18%，而mGGO的恶性率约为64%。而以GGO为表现的早期肺癌的术后5年生存率高达100%[3]。因为其有着较高的恶变率和早期诊疗的高生存率，以及其在影像学上难以发现良恶性程度的特点，使得GGO的诊治成为了当今学术界的热门话题。2GGO的流行病学特点多种肺部疾病可以表现为肺部磨玻璃影，且根据肺部病变的大小、受累范围的不同，有不同的诊断提示。GGO结节是肺部局限性磨玻璃影表现的一种。根据CT图像显示，有相当一部分肺部结节都表现为GGO结节，并且查出GGO结节的患者的临床特点往往不同于确诊肺癌的患者[4]。往往在亚洲人群、女性、以及不吸烟的人群中更易查出GGO结节，这个现象已被报道在日本与韩国的不少研究中[4]，这一流行病学特点与肺腺癌[尤其是有表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）突变的肺腺癌]的流行病学特点颇为相似[5,6]，或许二者之间存在着某种联系。3GGO的影像学特点GGO在CT图像上显示为“模糊增高的肺部阴影，可见其内部的支气管和血管纹理”[1]。在肺部CT中，患者的病灶中可以同时出现磨玻璃影和实变影，因此，Suzuki等[7]于2006年根据磨玻璃影和实变在同一病灶中所占比例的不同，将肺腺癌患者CT图像上表现的磨玻璃样病变进一步分成了六种类型，分别为：1型：单纯性GGO；2型：半实变型（间质均一性的密度增高）；3型：光晕型（病灶中央是实性的部分，周围是由GGO构成的光晕）；4型：混合性GGO（病灶含有GGO和实性部分，并伴有支气管充气征）；5型：伴有GGO的实性型（GGO所占比例<50%）；6型：完全实性型。其中，I期患者在六种类型中所占比例分别为100%、100%、96.0%、100%、94.4%以及72.6%；而IIIa期及以上患者在六种类型中所占比例分别为0、0、0、0、5.6%以及11.7%。这种更加精细的分型为GGO的发展程度的诊断以及对其分期的判断提供了可能。根据GGO结节的恶性程度不同而有不同的Lung-RADS分级，其中，没有结节或有钙化结节为1级；<6 mm的实性/部分实性结节、<20 mm的纯GGO结节为2级；≥6 mm但<8 mm的实性结节、≥6 mm但实性成分<6 mm的部分实性结节、以及≥20 mm的纯GGO结节为3级；≥8 mm但<15 mm的实性结节、≥8 mm且实性成分≥6 mm但<8 mm的部分实性结节为4A级；≥15 mm的实性结节、实性成分≥8 mm的部分实性结节为4B级；有着其他特殊征象、影像学怀疑是癌症的3、4级结节为4X级[8]。随着等级的提高，结节为恶性的机会逐渐增大。表现为GGO的病灶也可以在随访过程中发生变化。一个韩国的报道[9]称，37%的单纯性GGO和48%的混合性GGO在3个月的时间内缩小或消失了。然而，也有一部分研究表明GGO是可以随着时间的推移而增长的，几个来自日本的研究证实了这一点：Hiramatsu等[10]于2008年发表文章称26%的GGO增长了至少2 mm；Matsuguma等[11]和Kobayashi等[12]的报道分别显示了有41%和29%的混合性GGO在随访过程中观察到明显增长；无独有偶，来自韩国的几项研究也用翔实的数据支持了这一说法：Chang等[13]发表文章称，12%的单纯性GGO在随访过程中发生了明显的增长；Lee等[14]在2013年发表的一篇论文中运用统计分析方法指出，混合性GGO、初诊时较大的病灶以及高龄患者是GGO随访过程中增长的独立高危因素。4GGO的临床特点放射学诊断与病理学诊断的结果未必相同，而且并不是一对一的对应关系。在放射学诊断（胸部CT或增强CT）上表现为GGO的病灶，其本质可有多种可能，可以是恶性的病变，如肺部原位癌（adenocarcinoma in situ,AIS）、微侵袭性肺腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,MIA）、侵袭性肺腺癌（invasive adenocarcinoma,IA）等，也可以是非恶性的病变，如肺部非典型腺癌样增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）、炎症、纤维化等以及其他的良性病变[13,15-22]。早在2009年，Godoy等就指出了不同病理学类型与GGO结节影像学表现之间的关系：<5>1 cm的GGO应当被认为是细支气管肺泡癌或侵袭性腺癌，需要进行随访和干预[23]。El-Sherief等[24]在2014年根据不同临床和病理学特点的GGO在影像学表现上的不同，将GGO分成了7大类，分别为：①弥漫性GGO；②小叶中心型GGO；③结节状GGO；④镶嵌状GGO；⑤碎石路样GGO；⑥光晕征；⑦反光晕征。不同类型的GGO所对应的临床和病理学特点见表1。炎症等良性病灶可随时间的推移逐渐缩小甚至消失，而恶性病灶随着时间的推移将逐渐增大，甚至发生淋巴结转移和远处转移[25]。可是其在CT图像上都表现为GGO（或GGO结节），因此，如何早期诊断GGO、确定其性质，并根据其性质进行相应的治疗，成为了目前临床上亟待解决的问题。5GGO的诊断和治疗方案的选择既然表现为GGO的病灶的性质有各种可能，如何确定表现为GGO的病灶的性质、并针对其性质进行相应的治疗，便显得格外重要。而由于表现为GGO的病灶往往较小（<10 mm），很难用细针抽吸的方式取得活检标本，这使得确定其良恶性变得更为困难。基于临床医生的观察，多数GGO在很长一段时间内都会保持不变，所以许多临床医生都忽视了GGO的重要性，正如同他们对甲状腺微小结节所持的态度那样[4]。而也有一部分医生开始对GGO产生警惕，认为不能忽视其长期的增长性。目前学界普遍认为，对CT图像上的病灶表现为GGO的患者应当进行至少为期3年的随访，一旦病灶有增长的现象或是实变程度增加，则考虑外科手术干预[26]。Shinohara等[27]于2015年发表的一篇病例报告显然支持了这一观点，他们把1例CT表现为GGO结节的患者当作肺结核来处理，起初一切顺利，直到6年后患者出现呼吸系统症状，复查发现结节变大，手术时发现广泛的胸膜播散，成为T1N0M1的IV期肺癌患者，失去了治疗的绝佳机会。这不得不使我们感到惋惜，并不得不重新认识CT图像上表现为GGO结节的病灶的重要性。那么，究竟什么样的患者适合手术？一个被广泛采纳的由Fleischner协会指出的手术指征为：①直径>15 mm的单纯性GGO；②实性成分>5 mm的混合性GGO[28]。也有学者[29]指出，在随访过程中发现的明显增大（>2 mm）的GGO或是病灶中含有实变的成分即可考虑手术。在手术术式的选择方面，学界更倾向于对直径在10 mm-20 mm之间的病灶进行局限性的切除（如亚肺叶切除、肺段切除和楔形切除），局限性切除相比标准的肺叶切除术得到的结果相似[30]，但却可以更多地保留患者的肺功能，因而更受临床医生的推崇[31]。但若病灶中实性变的比例超过25%，肺叶切除仍为首选[30]。而相比于手术，细针抽吸活检并不是GGO病变的首选，其原因主要有：①CT图像上的表现和病理学诊断之间的联系已被初步阐释，比如CT图像上的实变就与病理学上的微侵袭性肺腺癌表现出了一致性[32,33]，并且侵袭性肺腺癌中的贴壁亚型（lepidic）肺腺癌也可在CT图像上表现为GGO[34]；②细针抽吸活检可能导致并发症[35]；③电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）对患者造成的创伤很小[4]。在GGO结节的随访方面，Gould等于2013年在美国胸科医师协会第三版指南中指出，对于直径≤5 mm的纯GGO结节（不含实性成分），不建议进一步检查评估；而对于直径>5 mm的纯GGO结节（不含实性成分），建议每年一次胸部CT随访，至少随访3年。对于直径≤8 mm的部分实性GGO结节，建议在第3、12、24个月分别胸部CT随访一次，并于之后的1年-3年内每年随访一次；而对于直径>8 mm的部分实性GGO结节，建议每3个月随访一次胸部CT，并进行进一步的正电子发射计算机断层显像（position emission computed tomography,PET）检查、非手术性活检，以及对一直存在的结节行手术切除[36]。6总结GGO以其独特的CT表现及其与肺部恶性病变的联系而迅速成为肿瘤科和胸外科领域的研究热点，在临床工作中，临床医生应当对CT上表现出GGO或GGO结节的病例进行长期随访，并且在必要的时候（如病灶>15 mm、病灶中实性变的成分>5 mm、病灶在随访过程中明显增大2 mm以上）对其进行手术干预，手术应当尽可能选择局限性手术，以更大程度地保留患者的肺功能，避免过度诊疗；对实性变占25%以上的CT上表现为GGO的病灶，应当考虑标准化肺叶切除术。同时，临床医生应当加强对GGO的认识，增强对GGO恶变的警惕性，防患于未然。笔者也认为，在诊治患者时要密切注意患者心理的变化，如果患者对GGO的表现过于紧张，则要抚平其紧张的情绪，必要时哪怕其未达到手术指征，但若其强烈要求，则也可对其进行手术，重视医学、心理、社会三者之间的联系，对不同的患者采取不同的对策。最后，笔者期待将来会有更多的临床工作者和科研工作者来研究这一课题，用更多的临床数据和实验结论来找到循证医学证据，使GGO的诊治更加规范化，并充分考虑不同患者的需求，针对其自身情况制订具体的诊疗方案，实现个体化医疗和精准医疗，为更多的肺癌患者和潜在的肺癌患者带来福音。转自《中国肺癌杂志》2 0 1 6年11月第1 9卷第11期